samedi 11 février 2017

Exemple de lettre pour l'assurance maladie (franchise dès 13 semaines de grossesse)

[Adresse de l'assurance maladie]




Remboursement examens de contrôle maternité
n° assuré: 


Madame, Monsieur,

J'ai bien reçu votre refus de rembourser mes frais liés à la maternité ce qui n'a pas manqué de m'étonner. En effet, l'article 64 al. 7 let. b de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) stipule clairement que l'assureur maladie ne peut prélever aucune participation aux coûts (ni franchise,ni quote part) des prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.

Dès lors que ma facture [numéro, date] concerne incontestablement des prestations fournies à partir de ma 13ème semaine de grossesse, je vous saurai gré de me faire parvenir une confirmation par écrit de la prise en charge de ma facture sous 10 jours. 

En effet, je vous rappelle que les femmes enceintes, dès la 13ème semaine de grossesse et jusqu'à la huitième semaine après l'accouchement, ne doivent pas participer aux coûts des prestations médicales générales et des soins en cas de maladie. Ceci englobe donc également les coûts de traitement des maladies sans rapport avec la grossesse (art. 25 et 25a LAMal en lien avec art. 64 al.7 let. b LAMal).

Si vous deviez refuser par une décision formelle la prise en charge de la présente facture, et ce contrairement à vos obligations légales découlant des articles précités (articles 25 et 25a LAMal en lien avec art. 64 al.7 let. b LAMal), je me réserve le droit de former opposition. 

Dans l'attente de votre prompte réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes cordiales salutations.




[Nom et signature]

Exemple de lettre pour l'assurance maladie (franchise avant 13 semaines de grossesse)

[Adresse de l'expéditeur]
[Lieu, date]



[Adresse de l'assurance maladie]




Remboursement examens de contrôle maternité
n° assuré:


Madame, Monsieur,

J'ai bien reçu votre décompte concernant mes frais liés à la maternité ce qui n'a pas manqué de m'étonner. En effet, l'article 64 al. 7 le. a de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) stipule clairement que l'assureur maladie ne peut prélever aucune participation aux coûts (ni franchise,ni quote part) des prestations visées à l'article 29 al. 2 LAMal.

Dès lors que ma facture [numéro, date] concerne incontestablement des prestations de maternité visées à l'article 29 al.2 LAMal et précisées par la liste des examens de l'article 13 OPAS, je vous saurai gré de me faire parvenir une confirmation par écrit de la prise en charge de ma facture sous 10 jours. En effet, je vous rappelle qu'aucune participation aux coûts (franchise) ne peut être demandée par l'assureur pour ces prestations spécifiques liées à la maternité.

Si vous deviez refuser par une décision formelle la prise en charge de la présente facture, et ce contrairement à vos obligations légales découlant des articles précités (articles 29 al.2 et 64 al. 7 LAMal, article 13 OPAS), je me réserve le droit de former opposition.

Dans l'attente de votre prompte réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes cordiales salutations.



[Nom et signature]

Franchises en cas de grossesse

De nombreuses patientes enceintes ont reçu lors de leur grossesse ou après, un décompte d'assurance maladie qui déduisait la franchise et une participation aux coûts pour les remboursements des notes d'honoraires du médecin ainsi que pour les factures de laboratoire.

Beaucoup ignorent que la LAMal prévoit une exemption de franchise dans la plupart des cas. Il semble que les assureurs maladie profitent de cette situation.

Ne pas hésiter à faire une demande de remboursement (modèle à disposition ci-dessous) C'est rétroactivement possible pendant 5 ans! (24 al. 1 LPGA)


En cas de litige important il est possible de s'adresser à l'office de médiation :


Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales(LPGA)

Art. 24 Extinction du droit


1 Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l'année civile pour laquelle la cotisation devait être payée.