samedi 11 février 2017

Exemple de lettre pour l'assurance maladie (franchise dès 13 semaines de grossesse)

[Adresse de l'assurance maladie]




Remboursement examens de contrôle maternité
n° assuré: 


Madame, Monsieur,

J'ai bien reçu votre refus de rembourser mes frais liés à la maternité ce qui n'a pas manqué de m'étonner. En effet, l'article 64 al. 7 let. b de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) stipule clairement que l'assureur maladie ne peut prélever aucune participation aux coûts (ni franchise,ni quote part) des prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.

Dès lors que ma facture [numéro, date] concerne incontestablement des prestations fournies à partir de ma 13ème semaine de grossesse, je vous saurai gré de me faire parvenir une confirmation par écrit de la prise en charge de ma facture sous 10 jours. 

En effet, je vous rappelle que les femmes enceintes, dès la 13ème semaine de grossesse et jusqu'à la huitième semaine après l'accouchement, ne doivent pas participer aux coûts des prestations médicales générales et des soins en cas de maladie. Ceci englobe donc également les coûts de traitement des maladies sans rapport avec la grossesse (art. 25 et 25a LAMal en lien avec art. 64 al.7 let. b LAMal).

Si vous deviez refuser par une décision formelle la prise en charge de la présente facture, et ce contrairement à vos obligations légales découlant des articles précités (articles 25 et 25a LAMal en lien avec art. 64 al.7 let. b LAMal), je me réserve le droit de former opposition. 

Dans l'attente de votre prompte réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes cordiales salutations.




[Nom et signature]

6 commentaires:

  1. Merci pour cet exemple de lettre et informations. Jusqu'à quelle date exactement pouvons-nous demander le remboursement de ces frais liés à une grossesse? J'ai accouché en Janvier 2013.
    Laurence

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  2. Je vous rends attentive au fait que le remboursement des frais autres que "standard" après la 13 eme semaine ne vous concerne pas puisque que vous avez accouché avant la modification de la loi.
    Par contre aucune participation durant toute la grossesse pour les frais "standard".
    le début de la grossesse étant il y a moins de 5 ans, vous devriez pouvoir faire valoir vos droits.

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  3. Bonjour, merci pour votre réponse. Après consultation des textes de la LAmal concernés, je ne vois, sauf erreur de ma part, aucune référence à une quelconque rétroactivité du nouveau texte de 2014. D'ou ma question. Merci par avance pour vos éclaircissements. Le cas échéant, pourriez-vous me communiquer le ou les textes indiquant cette rétroactivité sur 5 ans. Ou alors, dois-je comprendre que la Lamal prévoit depuis bien avant 2014 le remboursement de tous les frais standards pendant la grossesse, et si oui la loi de 2014 a-t-elle seulement précisé la période de remboursement? Cordialement.

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    1. Effectivement la LAMal prévois depuis toujours le remboursement de tous les frais standards pendant la grossesse.
      Il n'y a JAMAIS de rétroactivité.
      Les 5 ans concernent la période pendant laquelle on peut réclamer le payement de prestations selon la LPGA :

      Art. 24 Extinction du droit

      1 Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l'année civile pour laquelle la cotisation devait être payée.


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  4. Bonjour,
    J'ai oublié d'informer mon assureur d'une hospitalisation en urgence indiquée pas la gynecologue au 7ème mois de ma grossesse pour risque de prématurité. Etant en modlèle d'assurance"Sanacall" suis-je donc obligée de payer le montant de mon hospitalisation jusqu'au plafond de ma franchise comme indiqué sur la facture recue?

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    1. Il vous faut relire les conditions générales de votre contrat d'assurance.Mais à mon avis l'assureur ne peut déroger à son obligation légale de remboursement intégral dans cette situation.
      En cas de litige je vous rappelle la possibilité de passer pas le médiateur des assurances maladie
      https://www.om-kv.ch/fr/taches

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