samedi 11 février 2017

Franchises en cas de grossesse

De nombreuses patientes enceintes ont reçu lors de leur grossesse ou après, un décompte d'assurance maladie qui déduisait la franchise et une participation aux coûts pour les remboursements des notes d'honoraires du médecin ainsi que pour les factures de laboratoire.

Beaucoup ignorent que la LAMal prévoit une exemption de franchise dans la plupart des cas. Il semble que les assureurs maladie profitent de cette situation.

Ne pas hésiter à faire une demande de remboursement (modèle à disposition ci-dessous) C'est rétroactivement possible pendant 5 ans! (24 al. 1 LPGA)


En cas de litige important il est possible de s'adresser à l'office de médiation :


Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales(LPGA)

Art. 24 Extinction du droit


1 Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l'année civile pour laquelle la cotisation devait être payée.

74 commentaires:

  1. Bonjour! Je vous remercie pour toutes ces précisions. Je viens d'appeler ma gynécologue pour lui demander de coder mes deux premières visites de contrôle (avant 13 semaines) sous maternité pour qu'elles soient remboursées. Elle est disponible à le faire, mais m'a répondu que cela jouera en ma défaveur car je n'ai droit qu'à 7 contrôles, que j'en ai déjà fait deux, et que je risque de devoir payer le dernier, qui sera bien plus cher...que faire? J'ai le sentiment d'en sortir perdante, d'une façon ou d'une autre....

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  2. Bonjour, ce blog a justement pour but de rappeler que la loi depuis mars 2014 ne donne aucune limite pour les remboursements de consultations justifiées après 13 semaines de grossesse. Donc vous ne pouvez pas être perdante.

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  3. Cher Dr Mayer,

    Je vous ai entendu dans l'émission "On en parle!" et me permets de vous demander comment vous gérez les cas comme les fausse-couche, grossesse non-évolutives ou grossesse extra-utérine. Je viens d'être confrontée à une de ces dernières; En recevant les premiers décomptes de l'hôpital, je remarque que tout les examens et traitements liés à la prise en charge de cette grossesse mal implantée est libellé "maladie". (Ce qui pourrait être perçu comme assez amusant, vu qu'on lit et entend partout que la grossesse n'est justement pas supposée être une maladie au sens de la LAMal.).

    Le service de facturation de l'hôpital en question, m'indique que de toutes manières ce qui survient dans les 12 premières semaines n'est pris en charge que comme tout autre traitement médical. Les soignants, gynécologues et assistantes médicales se contre-disent sur la question.

    Dans l'article de loi (art. 29 al. a. de la LAMal), il figure que l'assurance prend en charge les coûts spécifiques de maternité, comprenant les examens pendant et après la grossesse. Vous-même vous parlez d'examen de routine. Tout ceci est probablement clairement définit et listé quelque part, dans une ordonnance que je n’ai pas encore trouvée.

    Ma question au final est la suivante: Les complications avant la 13ième semaines et plus précisément grossesses ectopiques entrent-elles dans la définition légale de "maternité", ou en sont elles exclues. J'avoue que je trouverais une exclusion assez injuste, puisque tout les frais sont liés directement au fait d'être femme, nubile et fécondée.

    Peut-être me conseillerez vous de m'orienter vers un juriste, mais il se peut aussi que vous ayez déjà de l'expérience en la matière. Quoi qu’il en soit, je vous suis très reconnaissante pour vos démarches d'informations envers les assurées dans cette jungle LAMalienne.

    Meilleures salutations,

    M. Hirsch

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    1. Bonsoir Madame,
      Malheureusement nul besoin de vous adresser à un juriste, la situation étant très claire. Cette fois le législateur s'est fait manipuler par le lobby de assurances qui a obtenu une législation inique qu'il faudrait absolument changer.
      Je vous fais une copie de la réponse que j'ai adressé Madame Manuelle Pernoud qui m'interrogeait sur ce sujet :


      La situation est particulièrement injuste et cruelle pour une femme qui perd sa grossesse par fausse couche ou grossesse extra-utérine avant 13 semaines car les assureurs ont obtenu la classification de ce type de situation en MALADIE! Donc...la patiente paye la franchise.
      Je ne suis pas persuadé que c'est dans l'esprit des politiques qui ont voté la LAMAl, mais cela est une autre histoire.

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    2. Cher Monsieur Mayer,

      je vous remercie beaucoup pour votre réponse. Je vais quand-même encore chercher le texte de loi qui précise ceci. Car pour ce que j'ai trouvé jusqu'à ce jour, rien de tel n'est précisé. Est-ce basé sur une jurice-prudence plutôt qu'une loi? Si j'ai plus d'infos, je me permettrai de vous les transmettre. Bien à vous,

      M. Hirsch

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    3. Bonjour,
      Je vous laisse prendre connaissance des liens ci-dessous, il s'agit d'une jurisprudence du tribunal fédéral des assurances :

      http://www.federationdespatients.ch/attachments/File/Articles_J-Steiert/Prestations/grossesse-difficile-100405.pdf

      https://www.admin.ch/gov/fr/accueil/documentation/communiques.msg-id-48070.html

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  4. Bonjour,

    J'ai une question concernant le remboursement des frais durant les 13 premières semaines de grossesse.

    A la suite d'une échographie en début de grossesse afin de savoir si ma grossesse était bien intra-utérine, mon gynécologue a envoyé la facture à mon assurance en « maladie ».

    Ma grossesse a été validée à la 13ème semaine et j’ai donc demandé un remboursement à ma caisse maladie en annexant l’annonce de grossesse. Cependant, elle a refusé de me rembourser en m’indiquant que les frais sont remboursés uniquement dès la 13ème semaine. Ainsi, tous les frais précédant sont soumis à la franchise de l’assurée selon l’article 64 al. 7, b de la LaMal.

    Que pensez-vous de ce cas ?

    D’avance je vous remercie pour votre réponse.

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  5. Bonjour,

    La note d'honoraire doit être corrigée avec la mention grossesse.
    Par contre l'échographie pratiquée pour cette indication ne fait pas partie du suivi standard donc la franchise peut lui être appliquée. Pour la consultation et les examens standards de laboratoire l'assurance ne doit prendre de participation de vote part.
    Je reconnais que c'est compliqué, mais en principe c'est le métier de l'assureur de connaître ces subtilités,

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  6. Bonjour,

    Mon assurance refuse de payer les frais pharmaceutiques datant d'avant la 13e semaine, même si ceux-ci sont liés à la grossesse.

    De plus, à 10Sa, j'ai du me rendre à l'hôpital pour un contrôle en urgence (sur conseil du médecin conseil au télephone), mais heureusement tout allais bien. L'assurance refuse également de prendre en charge cette facture.

    Ont-ils l'obligation de payer ces factures? L'assurance m'assure qu'ils n'ont pas à prendre en charge ce qui date d'avant 13 semaines. Mon gynecologue m'affirme qu'ils ont l'obligation de rembourser, puisqu'il n'y a pas eu de complications.

    Qu'en est-il et quelles démarches puis-je faire puisque l'assurance Assura refuse d'entrer en matière (au télephone et par écrit).

    Merci d'avance pour vos éclaircissements.

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  7. Bonjour,
    Tout d'abord il ne faut pas confondre PAS de prise en charge par l'assurance et prise en compte de la franchise.
    Toutes les factures de consultations de médecins,médicaments(de la liste des spécialités),laboratoire doivent être pris en charge par la caisse maladie.Par contre par définition, médicaments et consultations urgentes n'entrent pas dans le suivi NORMAL donc l'assurance a le droit de vous compter la franchise en début de grossesse avant 13 semaines...
    Même si ce n'est pas logique, c'est la loi...
    Bonne fin de journée

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  8. Bonjour,
    Tout d'abord je tiens à vous remercier pour tous les détails intéressants que vous partagez. A la suite de votre passage dans l'émission "On en parle" j'ai fait une réclamation à mon assurance qui m'a finalement remboursé certaines prestations en totalité. En revanche, ils considèrent que la vaccination contre la coqueluche que j'ai effectué après la 13ème semaine représente de la prévention, et est par conséquent, à charge de l'assurance obligatoire des soins, sous déduction de la participation légale aux coûts (franchise et/ou quote-part). Pour justifier cette décision ils mentionnent les articles 26, 27, 28, 30 et 31 LAMal: "les assurées doivent continuer à participer aux coûts pour les mesures de prévention, les prestations en cas d'infirmité congénitale, les prestations en relation avec un accident, les interruptions de grossesse non punissable et les soins dentaires".
    Ceci ne me parait pas très logique... Est ce correct?
    Merci d'avance pour votre aide.

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    1. Bonjour,
      J'avoue que ce cas de figure est inédit et que je ne vois pas de rapport avec les articles cités de la LAMAl.Je propose que vous demandiez des précisions à votre assureur....
      Voici les article en question :
      Art. 26 Mesures de prévention

      L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.

      Art. 271Infirmité congénitale

      En cas d'infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA2) non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

      1 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
      2 RS 830.1

      Art. 28 Accident

      En cas d'accident au sens de l'art. 1, al. 2, let. b,1 l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

      1 Actuellement «art. 1a al. 2 let. b».

      Art. 29 Maternité

      1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.

      2 Ces prestations comprennent:

      a.
      les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
      b.1
      l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
      c.
      les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
      d.2
      les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.
      1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
      2 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

      Art. 301Interruption de grossesse non punissable

      En cas d'interruption de grossesse non punissable au sens de l'art. 119 du code pénal2, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

      1 Nouvelle teneur selon le ch. II de la LF du 23 mars 2001, en vigueur depuis le 1er oct. 2002 (RO 2002 2989; FF 1998 2629 4734).
      2 RS 311.0

      Art. 31 Soins dentaires

      1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

      a.
      s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
      b.
      s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
      c.
      s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
      2 Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b1.

      1 Actuellement «art. 1a al. 2 let. b».

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    2. Bonjour, Je reviens vers vous car je viens de recevoir la réponse de l'assurance qui confirme que le vaccin Boostrix considéré comme une mesure de prévention est soumis à la participation légale aux coûts (franchise et/ou quote-part).
      Voici leur justification: "les assurées doivent continuer à participer aux coûts pour les mesures de préventions, les prestations
      en cas d’infirmité congénitales, les prestations en relation avec un accident, les interruptions de grossesse non
      punissables et les soins dentaires (articles 26, 27, 28 30 et 31 LAMal)."

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  9. Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.

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  10. Bonjour,

    Dans le cadre de ma grossesse, ma gynécologue a effectué le test de la toxoplasmose car il y avait suspicion et une probabilité élevée (voyage en Inde durant le premier mois de la grossesse). Je sais que maintenant le test n'est plus remboursé de manière préventive, mais (si j'ai bien compris) il devrait l'être en cas de suspicion, est-ce bien correct ? Mon assurance l'a refusé, du coup est-ce qu'il y a quelque chose que je puisse faire pour corriger cela ?

    Merci d'avance !

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  11. Bonjour,
    Même si votre médecin précisait que cet examen a été effectué à cause d'une suspicion de toxoplasmose, il serait soumis à la franchise s'il est effectué AVANT 13 semaines de grossesse

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    1. Bonjour,

      Merci pour votre réponse. Cela avait été fait après les 13 semaines, je vais donc essayer de voir avec l'assurance.
      Bonne fin de journée

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  12. Dear Dr Mayer,
    Apologies as I can't write in French. I am new in Switzerland and am pregnant with about 13 weeks now. I am confused about how many consultations and ultrasounds are actually covered during the pregnancy:
    - On one side, I read that everything related to pregnancy are covered before 13 weeks, and even sickness is fully covered after 13 weeks (with no franchise or contribution).
    - On the other side, I read that there is a limit of only 7 consultations during all pregnancy, including only 4 ultrasounds, which, to me, is not consistent with the information above.

    I already had 6 "grossesse" consultations during my first 13 weeks (my first one was with the generalist as I did not know any gynaecologist, and then I had to have a couple of extra ultrasounds to precisely date the pregnancy, as it was unclear initially). I am afraid of reaching my limit and don't know whether my insurance will continue covering for my follow up consultations, which will probably exceed 7...

    Do you know how that works? Many thanks in advance! Anna

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  13. Good evening,
    In fact, it is a little complicated.Before 13 weeks only standard consultations are fully covered without franchises and after 13 weeks if it is medically indicated. You must discuss that with your gynaecologist.
    Best regards

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  14. Bonjour Dr Mayer,

    Ma femme est allée consulter les urgences en maternité, selon le médecin des urgences, à 6 semaines de sa grossesse, avec une complication; le lendemain nous avons fait un premier contact avec un gynécologue que nous a prévu une consultation une semaine plus tard; la consultation chez le gynécologue a été remboursé par l'assurance; par contre l'épisode aux urgences n'a pas été remboursé malgré que la facture vienne de la maternité et que entre les plusieurs examens facturé, le test de grossesse y est facturé. Est-ce que l'assurance devrait rembourser aussi l'épisode des urgences en maternité?

    Cordialement,
    Ricardo

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  15. Bonsoir,
    Malheureusement non puisqu'une urgence n'est par définition pas un contrôle standard et seuls ceux-ci sont pris en charge sans franchise avant les fameuses 13 semaines

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  16. Bonsoir,
    Ayant subi une interruption thérapeutique de grossesse à 23SA, l assurance refuse de prendre en charge les frais sans franchise et sans quote-part part, est ce correct? Les analyses génétiques de l amniocentèse sont non reconnues, donc je devrais les payer en totalité selon l assurance. Hors dans la loi, elles font partie de la liste des analyses reconnues... cela fait 3 mois que je me bats avec Assura, je n ai toujours pas de réponse cohérente de leur part. Pourriez vous m éclairée à ce sujet? Merci d avance,
    Delphine

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  17. Bonjour,
    Il n'est malheureusement pas rare que les assurances maladie et singulièrement la votre fasse trainer les remboursements probablement dans le but d'échapper à leurs obligations.
    Dans votre cas, il me semble que vous devriez avoir gain de cause, mais il me manque trop d'éléments pour être catégorique. Votre gynécologue est le(ou la) mieux placé(e) pour vous appuyer dans cette situation. Si vous avez une assurance protection juridique et devrait , elle aussi, faire avancer les choses de manière efficace.

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  18. Bonjour,
    il me semble qu'il y a une petite coquille dans votre modèle de lettre. A la fin vous citez l'art. 19 alors qu'il s'agit, je crois, de l'art. 29 comme plus haut.
    Merci pour ce modèle de lettre que je vais de ce pas utiliser pour tenter de me faire rembourser deux contrôles qui avaient eu lieu avant la 13ème semaine et que l'assurance a refusé de prendre en charge.

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    1. Bonjour,
      Vous avez raison, il s'agit vraisemblablement d'une faute de frappe.Je vous remercie, la correction a été faite.
      Par contre, en principe, il ne devrait y avoir qu'un seul contrôle remboursé avant 13 semaines. En effet, 2 contrôles avant 13 semaines ne font pas partie de la "routine normale"

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  19. A lire, l'article de 20 minutes!

    http://www.20min.ch/ro/news/geneve/story/23836339

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  20. Bonjour, suite à la naissance de ma fille, j'ai reçu une facture de son assurance maladie, me réclament la quote-part, de la facture de son séjour à la maternité. J'ai immédiatement pris contact avec eux afin d'avoir une explication. La personne au téléphone m'a expliqué qu'étant donné que ma fille a eu une jaunisse (elle est restée 24h sous une lampe UV), l'entier de son séjour était facturé en maladie. De ce fait, je dois payer la quote-part.

    Cette façon de faire est-elle correcte ?

    Merci d'avance pour votre réponse.

    EQUEY Damien

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    1. Bonjour,
      Oui, c'est correct car il s'agit cette fois de l'assurance de votre fille et non pas de celle de votre femme. Donc la spécificité liée à la grossesse n'entre pas en ligne de compte.

      Excellent week-end

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    2. Mais est-ce correcte que tout le séjour qui suit l'accouchement sois pris en charge par l'assurance de ma famille et pas l'assurance de ma femme ?

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  21. Vous parlez du séjour de votre femme ou de votre enfant?

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  22. Dans ce cas malheureusement l'assurance de Madame n'entre pas en ligne de compte et le status particulier lié à la grossesse ne s'applique pas.pour plus de précisions peut-être demander à votre pédiatre

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  23. Bonjour Monsieur Mayer,

    Merci pour ces informations. Forte de votre réponse à LAEB le 20 mars plus haut, pour demander si effectivement rétroactivement il était possible d'obtenir le remboursement de consultations de suivi normal avant 13 semaines.

    Ma conseillère CSS affirme qu'avant 13 semaines et même dans le cadre d'un suivi normal, il n'y a pas de prise en charge sans franchise avant 13 semaines, même rétroactivement.
    J'aimerais consulter un gynécologue une première fois avant la 13eme semaine, il n^'y a donc aucun moyen d'échapper à la franchise ? Que peut on répondre à l'assureur qui cite la loi et ces 13 semaines avant toute prise en charge sans franchise ?
    Mille mercis par avance

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  24. Bonjour,

    Votre...."conseillère" ne connait pas bien son métier.
    En effet, tous les contrôles standards dont le 1er contrôle de grossesse et les prises de sang standards (pas d'échographie avant la 11 semaines) sont exonéré de franchise et quote part :

    https://www.ch.ch/fr/grossesse-prestations-assurance-maladie/

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  25. Bonjour Monsieur,
    Avant tout merci beaucoup pour tous ces renseignements.
    J'ai utilisé votre modèle de lettre concernant un litige: le premier contrôle effectué à 8 semaines de grossesse. Mon assurance (supra) refuse de le prendre en charge, selon eux ce n'est pas de la maternité. Or il s'agissait bien du premier contrôle de grossesse, et sur la facture il est spécifié qu'il s'agit de grossesse. Que puis-je faire face à ce refus de mon assurance de rembourser? Sont-ils tenus de payer aussi les tests sanguins effectués lors du même rdv?
    Merci beaucoup

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  26. Bonjour,
    Tout d'abord, assurez-vous que la note d'honoraire ne concerne que votre premier contrôle de grossesse, la première échographie remboursée est celle de 11 à 14 semaine. Oui tous les tests sanguins sauf celui de la toxoplasmose sont à la charge de l'assurance sans participation de votre part.
    Essayez de contacter votre assurance par téléphone(avec une personne responsable) et s'ils persistent à refuser vous pouvez vous adressez au médiateur avant d'aller plus avant sur le plan juridique

    https://www.om-kv.ch/fr/taches

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  27. Bonjour,
    Ma femme a fait une fausse couche à la 13ème semaine d'aménorrhée et a été prise en charge aux urgences. L'âge foetal était donc de 11 semaines. Dans l'article 64 alinéa 7b, il est spécifié 13ème semaine de grossesse. S'agit-il de semaine d'aménorrhée ou d'âge foetal? En d'autres termes la prise en charge de ma femme aux urgences lui sera entièrement remboursée par l'assureur ou la franchise et la quote-part entreront en compte?
    Merci et meilleures salutations

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  28. Bonsoir,
    Sur le plan théorique on parle toujours d'aménorhée.
    Par contre, je crains sans pouvoir être catégorique que le diagnostic de fausse couche soit en lui-même considéré comme maladie donc malheureusement la loi sur la grossesse ne devrait pas s'appliquer.
    C'est très injuste, mais c'est vraisemblablement ce qui va prévaloir.

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    1. Bonjour,
      Tout d'abord, je vous remercie de votre réponse.
      J'ai encore quelques interrogations au sujet de la loi sur la grossesse. La grossesse de ma femme qui s'est terminée par une fausse couche à la 13ème semaine a été relativement compliquée. Entre la 9ème et la 13ème semaine, elle a consulté 4 fois son gynécologue. Pour chaque consultation, elle a eu des examens ordinaires (tension, urine, etc) et une échographie. Elle s'est également rendu 2 fois aux urgences en raison de cette grossesse compliquée. Elle y est allée une première fois à la 10ème semaine. Après des examens et une échographie, les médecins lui ont prescrit un médicament pour éviter une fausse couche (Utrogestan). La deuxième fois (à la 13ème semaine), elle y est allée car elle était en train de faire une fausse couche.
      Mes interrogations sont les suivantes:
      1)les 2 fois où elle s'est rendue aux urgences ne seront pas intégralement remboursées par l'assureur car:
      -pour la 1ère fois elle était seulement à la 10ème semaine ce qui selon l'art.64 al.7b n'entre pas dans la loi sur la maternité.
      -pour la 2ème fois, comme vous me l'avez exposé dans le message précédant, la fausse couche est considérée comme une maladie.
      2) Les 4 consultations gynécologique (examens et échographies) devraient être intégralement remboursées (sans franchise ni quote-part) en raison de l'art.29 al.2a de la LAMal et de l'art.13 de l'OPAS. L'art.13 de l'OPAS spécifie que lors d'une grossesse à risque les examens et les échographies peuvent être renouvellés selon l'évaluation clinique. Le gynécologue traitant effectue-il lui-même cette évalutaion ou l'assureur peut-il demander une contre-expertise?
      Je vous remercie d'avance pour vos réponses et ne vous demande en aucun cas d'être catégorique mais plutôt de m'exprimer votre opinion.
      Encore merci et meilleures salutations

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  29. Bonsoir,
    Malheureusement je vais pouvoir être relativement catégorique après avoir précisé un élément important. Si une consultation n'entre pas dans le cadre où la loi stipule qu'il n'y a pas de participation de l'assurée(franchise ou quote part),il n'empêche que l'assurance est évidement tenue de rembourser tous les frais comme en cas de maladie.
    Ceci étant posé,le cas de votre épouse sera considéré comme maladie dès le début puisque le diagnostic final ne concerne malheureusement pas une grossesse.Donc franchise et quote part pourrons s'appliquer.
    Bon week-end

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    1. Bonjour,
      Merci pour votre réponse.
      Mais comme vous l'avez écrit, je trouve cela très injuste. Dans notre cas, les coûts financiers ne sont pas un problème donc il s'agit plus d'un problème de justice sociale. La loi sur la grossesse vise à protéger toutes les futures mères en fournissant "gratuitement" les soins nécessaires grâce aux assurances santé. Sachant qu'en moyenne 20% des grossesses se terminent par une fausse couche, 1 femme sur 5 ne sera pas entièrement protéger durant sa grossesse car elle se termine par une fausse couche.
      Il s'agit selon moi d'une forme d'eugénisme; non pas de l'eugénisme raciale du début du XXème siècle mais d'un eugénisme économique. Je m'explique en prenant l'exemple d'une future jeune mère célibataire. Ses revenus étant bas, elle a choisi la franchise la plus haute. Elle vit une grossesse à risque et sait donc qu'une fausse couche est très probable. Elle sait donc qu'elle devra payer 2500Frs (franchise la plus haute) et la quote part si elle souhaite faire tout ce qui nécessaire pour sauver ce futur enfant. Sachant qu'une IVG en début de grossesse coûte entre 500 et 1000Frs, cette jeune femme appauvri autant financièrement que psychologiquement en raison de sa grossesse à risque choisira peut-être cette solution. Pour des personnes comme vous et moi, ces 1500-2000Frs de coûts supplémentaires ne sont pas un réel problème mais je pense que pour plein d'autres ces coûts en sont un. Le choix de garder ou non un enfant n'est plus dicté par la santé, la morale ou toute autre raison personnelle mais par des raisons financières. C'est pourquoi j'apparente cela à une forme d'eugénisme économique.
      En tout cas, je vous remercie pour vos renseignements et votre dévouement. Je vous souhaite également un bon week-end.

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  31. Bonjour,
    Je suis dans la 27 eme semaine de grossesse et j'ai des problemes avec l'aasureur sympany. C'est deja la troisieme fois qu'ils essaient de me faire participer aux couts des examens de grossesse en disant qu'il y a des examens / analyses qui ne sont pas couverts par le lamal. Le probleme esr que pour la premiere grossesse j'ai eu les memes analyses et l'autre caisse maladie ou j'etais assuree, ne m'a jamais demande des participations.
    Mon question est: y a t-il des prestations/analyses/examens/ medicaments ( tout prescrits par le gynecoloque) qui ne sont pas couverts parle lamal, apres le 13 semaines? Si oui, ou on peut trouver cette liste?
    Merci beaucoup,
    Monica

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  32. Bonjour,
    Non, il n'existe pas de liste, mais pour faire simple il vous faut vous adresser à votre assurance par écrit et leur demander de justifier leur refus de remboursement. Ensuite, il vous faut demander à votre gynécologue de justifier les raisons des prestations/analyses/examens/ médicaments.
    A priori, l'assureur est tenu de vous rembourser intégralement tout ce qui est médicalement justifié(sauf le laboratoire pour la toxoplasmose)
    Bonne journée

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    1. Je vous remercie pour votre reponse et votre amabilite. Je vais faire comme ca et j'espere qu'ils vont correcter les factures. Je pense qu'il y a trop de personnes qui ne disent rien et paient et eux, les assureurs, ils essaient, si ca marche tant mieux pour eux. Dommage.
      Merci de nouveau et bonne journee.

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  33. Bonjour,

    Je me permets de vous contacter pour une demande particulière: la rééducation du périnée par une sage-femme est-elle prise en charge par l'assurance de base ? Soumise ou non à la franchise ? Avec nécessité ou non d'ordonnance médicale ?
    Le seul article que j'ai trouvé est le suivant:

    "Thérapeutes non-médecins

    Le traitement de troubles de la vessie dispensé par des physiothérapeutes ou des sages-femmes est une prestation obligatoire. En règle générale, une série de 9 traitements devrait suffire. Ce traitement ne justifie pas qu’une séance plus coûteuse soit portée en compte (pos. 7311)."

    https://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter28.html

    Merci pour votre réponse,

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  34. A ma connaissance la rééducation périnéale est remboursée si elle est prescrite par un médecin, sans franchise, si elle est pratiquée dans les 56 jours après l'accouchement. En dehors de cette période, elle est remboursée mais la franchise s'applique.

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  35. Bonjour,
    J'ai omis d'informer mon assureur d'une hospitalisation préconisée par ma gynécologue suite à un examen standard au cours de ma grossesse (7ème mois) pour risque de prématurité. Le modèle d'assurance "Sanacall" chez Sanagate donne t'il le droit à l'assureur de me facturer les frais d'hospitalisation du montant restant de ma franchise et d'appliquer une quote-part sur les prescriptions médicamenteuses qui s'en suivent? Je n'ai pas téléphoné car je pensais que tous les frais liés à la grossesse étaient pris en compte automatiquement sans franchise au delà de la 13ème semaine.

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    1. Il vous faut relire les conditions générales de votre contrat d'assurance.Mais à mon avis l'assureur ne peut déroger à son obligation légale de remboursement intégral dans cette situation.
      En cas de litige je vous rappelle la possibilité de passer pas le médiateur des assurances maladie
      https://www.om-kv.ch/fr/taches

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  36. Cher Monsieur Mayer,

    Merci pour ces précieuses informations et vos lettres types. Nous espérons que notre démarche va aboutir.

    Meilleures salutations,

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  37. Bonjour Monsieur Mayer,

    Tout d'abord un grand merci pour votre blog et vos éclairages. Ma situtation est la suivante:

    Souffrant d'une dysfonction hormonale, j'ai entamé un traitement chez une endocrinologue. Par chance, après une première consultation, je suis tombée enceinte naturellement. L'analyse sanguine pour confirmer la grossesse vers 5 SA a été prescrite par l'endocrinologue. La facture était bien libellée "grossesse". Mon assurance (A**a) a d'abord refusé la facture sous prétexte qu'il manquait le bon de délégation. Ayant effectivement été adressée par mon médecin de famille, j'ai fourni le bon de délégation dans le délai imparti. A ma grande surprise, l'assurance refuse toujours toute prise en charge. J'ai demandé des explications par téléphone, on m'a dit que la raison était que l'analyse avait été prescrite par l'endocrinologue. Pour être prise en charge, elle aurait dûe l'être par le gynécologue.
    1. L'assurance est-elle dans son bon droit?
    2. Quels articles devrais-je invoquer dans ma lettre de contestation le cas échéant ? ( j'ai vu le modèle concernant la franchise, mais mon cas est quelque peu différent)

    En vous remerciant d'avance et avec mes meilleures salutations


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  38. Bonjour Madame, effectivement votre situation est un peu particulière.A priori l'assurance ne peut refuser de prendre en charge sans la franchise les examens de laboratoire standard du début de grossesse demandés par un gynécologue. Par contre s'il s'agit d'une analyse exclusivement pour faire le diagnostic de grossesse par un autre médecin,c'est plus discutable.De plus il est effectivement exact que la LAMAL précise que les analyses à la charge de l'assurance sans franchise sont celles demandées par un gynécologue.
    Même si c'est insatisfaisant,j'espère avoir répondu à votre question.
    Excellente journée

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  39. Bonjour monsieur Mayer, je suis enceinte de 25sa et mon gynecologue m'a prescrit Magnesiocard 5 pour toute la durée de la grossesse. Après avoir envoyé le justificatif de remboursement de la pharmacie, mon assurance ne le rembourse pas.
    Ma question est est ce que ce type de médicament est reprit par l'assurance et toutes autre médicaments prescrits par gynecologue.
    Je vous remercie infiniment de votre réponse, Anna

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    1. Bonjour,oui ce type de médicament doit être pris en charge intégralement (pas de franchise). Par contre, il faut vérifier 2 détails.Il doit être prescrit et acheté après la 13 eme semaine de grossesse et pour ce médicament,il existe une aberration ...il n'est à la charge de l'assurance qu'en petits emballages, les grands emballages de 50 ne le sont pas. Mais dans cette situation, l'assureur devrait évidement vous informer.Bonne journée.

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    2. Bonjour, je vous remercie infiniment de votre réponse. Merci pour ce que vous faites et que vous aidez les gens avec des questions parfois pas simples :) Malheureusement mon médecin m'a prescrit les grands emballages de 50 comme vous dites, donc je pense mon espoir d’être remboursé tombe à l'eau. Je vais essayer de contacter mon assureur pour voir les raisons exactes de refus car dans leur explication ce n’était pas très clair, belle journée à vous et merci pour tout!

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  40. Bonjour,
    Un tout grand merci pour ce blog instructif.
    Mon assurance m'a remboursé l'échographie faite à la 8ème semaine pour confirmer la grossesse ainsi que les frais de ce premier rendez-vous. Lorsque l'assurance a reçu la facture pour l'échographie de la 22eme semaine, elle a refusé de la rembourser car elle dit en avoir déjà pris 2 en charge (celle de la 8e et celle de la 13e).
    Je lui ai fait part qu'elle avait remboursé par erreur l'échographie de la 8eme semaine et que selon la lamal se sont les échographies de la 12 à la 14e ainsi que de la 20e à la 23e semaine qui sont pris en charge lors d'une grossesse normale (https://www.bag.admin.ch/dam/bag/fr/dokumente/kuv-leistungen/antworten-auf-h%C3%A4ufig-gestellte-fragen-zu-leistungen.pdf.download.pdf/Foire%20aux%20questions%20concernant%20les%20prestations.pdf point V.2). Je leur ai alors proposé de rembourser l'échographie de la 8e semaine qui avait par erreur été remboursée et qu'il me paie l'échograpahie de la 22e semaine. L'assurance m'a répondu cela:
    "Ce n’est pas l’assurance-maladie qui détermine quand les échographies sont faites. Lorsque nous recevons les factures nous ignorons au cours de quelle semaine de grossesse l’échographie a été effectuée. Cette information ne figure sur aucune facture. Nous traitons les factures dans l’’ordre de réception et lorsque nous avons fini de prendre en charge les deux échographies comme cela est légalement indiqué et qu’une facture arrive avec une troisième échographie, nous ne pouvons pas la prendre en charge."
    Il me semble bizarre que les assurances ne puissent pas savoir cela, car quand il s'agit de ne pas payer certaines prestations avant la 13e semaine, là ils savent quelle semaine de grossesse c'est...
    Je me réjouis de lire votre avis à ce sujet.
    Un grand Merci

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  41. Bonjour Madame,
    A vous lire il me parait que vous connaissez vraisemblablement mieux la loi que l'employé(e) de l'assurance qui vous a répondu. En effet dans une telle situation l'assureur doit demander au médecin de remplir ce document :
    http://medforms.ch/formTemplates/medforms.20.10.90.5010_fr.pdf
    Suite à cela il serait tenu d'aller dans votre sens!
    Excellente journée

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  42. Bonjour,

    en litige avec mon assurance concernant des frais de suivi d’une grossesse extra-utérine (voir plus haut), j’ai récemment obtenu de la cour des assurances sociales du canton de Vaud, une prise de position qui devrait permettre de faire une brèche dans le mur qui coupe les femmes enceintes de leur droit à un suivi de grossesse adéquat et gratuit.

    En effet, pour motiver son refus d’entrer en matière, la juge basait principalement son argumentation sur « le manuel de l’association suisse des médecins conseils et médecins d’assurances SGV/SSMC». Or, étant bilingue, la curiosité m’a prise de comparer la version français avec la version allemande. J’ai alors découvert que les germaniques avait une toute autre version du manuel. Ils en sont à la 4ième édition, qui semble être régulièrement révisée. La version romande quant à elle, n’en est qu’à sa 3ième édition, et le texte date de 2008 - il y a 10 ans!

    Ce texte, qui sert de ligne directrice pour les assurances, mais aussi pour les administrations médicales et visiblement même pour les juges spécialisés dans le domaine des assurances sociales, n’est pas en accord avec la loi actuelle puisqu’il ne tient pas compte de la révision entrée en vigueur au 1 mars 2014. Il est tout bonnement caduc.

    http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter28.html
    https://www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/gynaekgebhilfe/ssmedizin/


    Dans la version allemande, les critères décrivant les grossesse « à risque » ont été largement remaniés, et la distinction entre « grossesse à risque » et « grossesse pathologique » disparait. La grossesse « pathologique » était avant considérée comme une simple maladie, maintenant elle est une grossesse à risque à « potentiel pathogène plus ou moins élevé ».

    Cette non mise à jour du site roman à potentiellement lésé toutes les femmes romandes qui ont été enceintes depuis mars 2014. Potentiellement elles ont toutes indûment payé pour des examens et prestations qui devraient être entièrement à charge de l’assurance, d’après la loi en vigueur. La SGV/SSMC commet ainsi une faute grave, d’autant plus que sur sa page d’accueil, elle affirme que « Le manuel est constamment mis à jour. Il reflète ainsi l'état actuel des différents thèmes. ». 

    Que pensez-vous, faudrait-il déposer une plainte collective à leur encontre?

    Au passage, il est intéressant de lire le rapport de la commission qui a préparer la révision des lois concernant la maternité de 2014. Vous trouverez ce document sur la page suivante, sous le titre « Projet et rapport de la commission »:
    https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20110494

    En vous remerciant encore une fois des efforts que vous fournissez en faveur de cette cause, je vous adresse mes salutations distinguées.

    Maya Hirsch

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    1. Bonsoir Madame,
      Merci beaucoup de partager cette information. Il me semble qu'il serait utile d'avoir les conclusions précises de la cour des assurances dans votre cas pour pouvoir le citer comme jurisprudence. Par contre en Suisse il n'existe pas la possibilité de faire une action de groupe.

      Bonne soirée

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    2. Cher Monsieur,

      l'arrêt vous est il parvenu par mail?

      Je vous invite aussi à prendre connaissance de l'interpellation de Liliane Maury Pasquier en réaction à la découverte de la désinformation pratiquée par la SGV/SSMC:

      https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20183093

      Ce qu'il faut retenir, c'est que pour les examens listés dans l'OPAS, rien ne peut être perçu, quelque soit la nature, les chances de réussites ou l'avancée de la grossesse.

      Pour ce qui n'est pas listé dans l'OPAS, c'est à dire principalement les traitements de complications survenant avant la 13ième semaine, il faut faire du travail de lobbying jusqu'à ce qu'il n'y ai plus de discrimination et que les principes équité et d'égalité inscrits dans la constitution soient enfin respectés. Je tente de faire ma part. Si d'autre veulent se joindre à mes efforts, n'hésitez pas à vous manifester.

      Petite réflexion pour mettre en lumière l'inégalité patente:

      La société a besoin que des enfants naissent. Donner naissance, c’est un peu un service à la patrie. Les législateurs l’ont reconnus et il a été décidé que les femmes ne devraient pas avoir à payer pour les frais de santé liés à la maternité. C'est l'énoncé de l'art.29 de la LAMal. Mais comme on le sait très bien ici, la réalité est toute autre.

      Faisant maintenant un petit détour du côté des hommes. Historiquement, la défense du territoire est un peu le pendant masculin à la maternité. Faire l’armé, c’est aussi prendre un risque. Et là aussi, il a été décidé que la part financière du risque serait porté solidairement. Pour l’armée, il y a l’assurance militaire. Cette assurance, affiliée à la SUVA couvre les recrues et soldat durant l’entier de leur service. Elle prend les frais de santé à sa charge dans leur totalité, que la personne tombe malade dans la caserne ou se blesse durant une permission. A partir de la 4ième semaine, les assurés n’ont plus à payer les payer de primes d’assurance maladie. Et s’il advient qu’un accident à l’armée engendre des séquelles qui perdurent au-delà du temps de service et que celles-ci nécessitent suivi et traitement, les frais liés sont porté solidairement jusqu’au dernier souffle du bonhomme concerné…

      https://www.suva.ch/fr-ch/assurance/assurance-militaire/assurance-militaire#uxlibrary-material=7178172081f5dd8dab5c3983e96a8ff1&uxlibrary-material-filter=materialGroup:all&uxlibrary-open=/fr-CH?atomid=7178172081f5dd8dab5c3983e96a8ff1%26showContainer=1

      C'est amusant, non?


      Merci encore pour votre travail, cher Monsieur Mayer et meilleures salutations!

      Maya Hirsch

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  43. Bonjour Monsieur Mayer,

    J'espère que vous allez bien.

    Je vous écris ce jour afin de vous exposer ma situation :

    Dès le début de ma grossesse, ma gynécologue a relevé un petit déséquilibre hormonal dans les analyses sanguines (6ème semaine de grossesse).
    Avant de débuter un traitement, elle a souhaité faire confirmer son diagnostic par une consoeur endocrinologue.
    J'ai donc été en consultation (à la 8ème semaine de grossesse) chez l'endocrinologue (la gynécologue avait alors émit un bon de délégation pour toute la durée de la grossesse pour sa consoeur).

    Lors de l'échographie de la thyroïde, celle-ci n'a relevé aucune anomalie, mais au vu des résultats sanguins, a souhaité débuté un traitement à l'Euthyrox.

    Elle m'a également indiqué que ces résultats de déséquilibres hormonaux ne se seraient probablement pas manifestés sans la grossesse et qu'il est possible que cela soit lié à mon état de femme enceinte.

    Aujourd'hui mon assurance maladie (ASSURA) m'informe que ces examens de rentrent pas dans le cadre des articles 13 à 16 de l'OPAS, et qu'ils ne peuvent m'indemniser puisque cela est considéré comme de la maladie avant la 13ème semaine de grossesse.

    Dans la mesure où ces analyses ont été demandées par ma gynécologue dans le cadre de ma grossesse et de son suivi, est-ce correct ?

    Selon vous, ce cas mérite-t-il un recours de ma part et une opposition à leur décision ?

    Je vous remercie par avance de votre réponse, et me permets de vous témoigner ma gratitude quant à la tenue de votre blog et de votre engagement.

    Je vous souhaite une belle journée

    Lauriane

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  44. Bonjour,
    Malheureusement,c'est bien le fait que tous ces examens ont été pratiqués avant la 13 ème semaine qui priment sur le reste. Que se soit votre gynécologue qui ait demandé ces examens ou pas. A la lumière de ce qui vous est arrivé, il faudrait envisager ce type d'investigations après 13 semaines. On ne peut que regretter que la loi soit aussi injustement faite et que certains assureurs profitent la moindre excuse pour rembourser le moins possible bien que l'on soit dans le cadre d'une assurance "SOCIALE" obligatoire!Bonne journée à vous.

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  45. Cher Monsieur Mayer,

    Je viens aussi vous exposer ma situation :

    Mon assurance est aussi Assura.

    J'ai effectué une consultation très précoce pour ma grossesse (5 semaines) à cause d'un rhésus négatif et des pertes de sang en continu. Le gynécologue a effectué une échographie, une demande d'analyse d'anticorps, la détermination du groupe sanguin de mon mari (O+) et l'administration du Rhophylac.

    Mon assureur se dit prêt à rembourser les frais si mon gynécologue me fournit un formulaire de déclaration de grossesse avec comme mention "grossesse à risque".

    Que pensez-vous de cette déclaration de la part de l'assureur ?

    Une très bonne journée à vous,

    Nathalie

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  46. Bonsoir Madame,

    Pour vous répondre convenablement, il faut savoir si l'Assura consent à rembourser sous cette condition, hors franchise ou non ?

    Avec mes meilleures salutations

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  47. Bonjour,

    Mes excuses, j'ai oublié de préciser. Ils acceptent de rembourser hors franchise.

    Bien cordialement,

    Nathalie

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    Réponses
    1. Bonjour,
      Pour une fois l'Assura fait un geste qui ne lui ressemble pas puisque ce type de remboursement hors franchise ne dépend PAS d'une grossesse à risque ou non. C'est uniquement l'âge de la grossesse(plus de 13 semaines) qui fait fois. Est-ce une nouvelle attitude de cet assureur? Personnellement, je n'y crois pas, étant donné leurs comportements récurrents dans ce domaine... Donc à suivre.

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  48. Bonjour, j’ai accouché d’une petite fille à la fin décembre 2017 par césarienne, tout s’est bien passé mais l’hôpital a mal effectué le contrôle du placenta et il en est resté un morceau accroché dans mon utérus ce qui a provoqué de nombreux saignements sans compter les risques d’infection. Mon gynécologue était en vacances en janvier alors ce n’est qu’à la mi-février que j’ai pu me faire opérer car la sage-femme pensait que ces saignements étaient normaux. Maintenant j’apprend que mon assurance ne va rien me rembourser du tout pour cette opération et les analyses y relatives car le délai de 8 semaines suivant l’accouchement était échu depuis 2 jours au moment de ma prise en charge... l’hôpital m’avait pourtant assuré que comme il s’agissait d’un cas en lien direct avec la grossesse en prime suite à une erreur de leur part tout serait remboursé alors que mon assurance soutient le contraire à cause du dépassement du délai. Qui a raison ? Que dois-je faire ? J’en ai pour plus de 2000CHF à sortir de ma poche de manière totalement inattendue ce qui fait très mal. Merci d’avance pour votre aide. Meilleures salutations.

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  49. Cher Monsieur,

    J'ai eu mon premier contrôle à 7sa pour vérifier que la grossesse était au bon endroit. J'ai donc eu une échographie vaginale. Mon assureur a pris ça sous maladie car selon lui, l'endosonographie n'est pas liée à la maternité. Pourtant, dans la lettre adressée aux assureurs par la confédération en mars 2018, il est noté au point 3.1.2 que "Le premier examen de contrôle à généralement lieu entre la 6e et la 9esemaine. Il fait partie, tout comme les analyses de laboratoire prescrites dans ce contexte et selon l'indication médicale, des
    prestations selon l'art. 29, al. 2, LAMai qui sont exemptéesde de la participation aux coûts avant même
    la 13e semaine de grossesse.

    Qui a donc raison dans ce cas ? Merci d'avance pour votre aide,

    Meilleures salutations

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    Réponses
    1. Bonjour,

      Les 2 ont raison...
      En effet, le premier contrôle de grossesse doit être remboursé sans franchise, ainsi que les examens de laboratoire.
      PAR CONTRE, une échographie n'est pas prévue dans ce contrôle et si le médecin juge nécessaire d'en faire et d'en facturer une, elle va être soumise à la franchise...
      Excellente fin de journée

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    2. Bonjour,

      Merci pour ce retour !
      En gros je pourrais (devrais ?) me battre pour l'examen au speculum et l'analyse du dossier / discussion avec le patient ?
      C'est d'un complexe.... :-)
      En tout cas merci pour cette explication !

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  50. Bonjour,

    Est-il preferable de baisser la franchise à 300.- lorsqu' on souhaite faire un bébé ? Actuellement, j ai une franchise à 2500.- chez Supra.

    Merci d avance.

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    Réponses
    1. Bonsoir, il n'y a pas de raison de baisser votre franchise puisque seuls les frais engendrés par une pathologie avant la 13me semaine de grossesse pourrons être pris sur la franchise. TOUS les examens STANDARDS de routine sont hors franchise, même avant la 13 ème semaine.Bonne soirée

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    2. Bonsoir, merci pour votre réponse. Ceci vaut autant pour Supra que pour Assura ? Car j avais entendu dire que certaines assurances étaient "plus souples" que d autres.

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  51. Bonjour, c'est justement un des objets de ce blog!
    En effet, la loi (LAMAL) doit être respectée et il n'est pas question d'accepter d'être plus ou moins souple dans sont application. Il a fallu ce blog pour que l'Assura respecte beaucoup plus souvent la loi sur l'application de la franchise avant 13 semaines. Je peux le constater clairement dans ma pratique....

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